*Name

*Emirates ID/Insurance No.

Email

*Contact

*Ticket Type

Attachment

*Comments

Acknowledgement and Pledge:    أقر و أتعهد :
  • I pledge that the data and attachments I have entered are correct & I also acknowledge that The accuracy of the attached information will be verified by Sharjah Health Authority based on the approved laws and regulations.
  • بصحة المعلومات المرفقة وأنه سيتم التحقق منها من قبل هيئة الشارقة الصحية وبأن كل ماقمت بإدخاله من بيانات و مرفقات صحيحة بناءً على القوانين واللوائح المعتمدة من هيئة الشارقة الصحية.
  • I authorize disclosure of documents, records and medical files by sharjah health authority or on behalf.
  • بتخويل هيئة الشارقة الصحية أو من ينوب عنها بالإطلاع على جميع الوثائق المتعلقة بالشكوى والملفات الطبية الخاصة بي وذلك لاجراء اللازم حيالها .