Welcome:
Date:
20/05/2024
Complainant's Name
اسم مقدم الشكوى أو من يمثله
Patient Name
اسم المريض
Patient Emirates ID
رقم الهوية
Contact Number
الهاتف
Email ID
البريد الالكتروني
Defendant Name
اسم المشتكى عليه
Details
Subject
الموضوع
Complaint details
تفاصيل الشكوى
Date and Evidence
Upload/View
البيانات والوثائق
Medical reports issued by the complained hospital or health center
Upload
View
Change
التقرير الطبي الصادر من الجهة المشتكى عليها
Medical reports issued by any other recognized medical authorities
Upload
View
Change
التقرير الطبي الصادر من جهة اخرى معتمدة
Other Documents
Upload
View
Change
وثائق أخرى
Has the complaint been submitted to the hospital administration
Yes
No
هل تم تقديم هذه الشكوى من قبل لإدارة المستشفى
If the answer is yes, what is the action taken by the hospital administration.
إذا كان الجواب نعم، أرجو توضيح الإجراء الذي تم إتخاذه من المستشفى
Acknowledgement and Pledge
أقر و أتعهد :
"I acknowledge and undertake the correctness of the filled data and the attached files, and I assume any responsibility in the event that any error is proven in them.
أقر وأتعهد بصحة البيانات المعبأة والملفات المرفقة ، واتحمل أي مسؤولية في حال ثبت ورود أي خطأ فيها.
The date of the medical error
تاريخ وقوع الخطأ الطبى
Date
التاريخ
Home
Approved
Partially Approved
Reverted
Resubmitted
Rejected
Report
Logout
